Диспансерное наблюдение и лечение

Ваше здоровье

К сожалению, пока не найдено радикальное средство излечения от ВИЧ-инфекции, но постоянно появляются новые лекарства, позволяющие на многие годы продлить здоровье и жизнь людей с ВИЧ.

Существует два главных компонента лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа – противовирусное лечение и своевременная профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций.

Вирус иммунодефицита человека

ВИЧ является одним из самых глубоко изученных вирусов в истории человечества. Вирус иммунодефицита человека относится к лентивирусам («медленным вирусам»), к подгруппе ретровирусов.

Попадая в организм, ВИЧ атакует определенные клетки крови – Т-лимфоциты, которые играют важную роль в иммунной системе: они распознают «врага» – бактерии, вирусы, яды – и отдают приказ другим клеткам уничтожить его. На поверхности Т-лимфоцитов лимфоцитов находятся молекулы СD-4, поэтому их называют также Т-4-лимфоциты и СD-4-лимфоциты (или клетки – СD-4).

Структура вируса примитивна: оболочка из двойного слоя жировых клеток, вырастающие из нее гликопротеиновые «грибы», внутри – две цепочки РНК, содержащие генетическую программу вируса, и белки – обратная транскриптаза, интеграза и протеаза. Помимо этого скудного багажа вирусу ничего не нужно: он использует для воспроизводства клетку хозяина. В ядре Т-лимфоцита – клетки, на которую нападает ВИЧ, в 100 000 раз больше генетической информации, чем в самом вирусе. Однако клетка не в силах справиться с вирусом, проникшим внутрь.

Вирус изображают похожим на противолодочную мину. «Грибы» на его поверхности состоят из гликопротеиновых молекул.

Что происходит в организме при ВИЧ-инфекции?

Вирус встречает клетку, на поверхности которой есть молекула СD-4. Гликопротеиновые «грибы» плотно прикрепляются к этим молекулам, «открывая» клетку хозяина, как отмычкой. Точнее, оболочка вируса и клетки сливаются, и генетический материал вируса попадает в клетку. Исследования, направленные на разработку вакцины, сосредоточены на этапе вторжения ВИЧ в клетку.

Генетическая информация большинства существующих в природе клеток и вирусов закодирована в виде ДНК. У ВИЧ она закодирована в РНК. Вирусу необходимо перевести свою генетическую информацию на понятный клетке-хозяину язык, то есть перевести свою РНК в ДНК. Для этого вирус использует фермент под названием обратная транскриптаза, с помощью которого РНК превращается в ДНК. После такого превращения клетка-хозяин принимает ДНК вируса «как родную». Этот процесс обычно происходит в течение 12 часов после инфицирования. На данном этапе вирусу могут помешать лекарства, которые называются ингибиторами обратной транскриптазы.

Новоиспеченная ДНК вируса входит в святая святых – ядро клетки-хозяина, где с помощью фермента интегразы встраивается в ДНК клетки. Завладев таким образом «штаб-квартирой» клетки-хозяина, ВИЧ начинает отдавать приказы, и клетка вынуждена подчиняться. При ВИЧ-инфекции миллиарды клеток крови содержат генетический материал вируса.

Подчиняясь генетической программе ВИЧ, клетка начинает производить различные компоненты вируса, затем там же, в клетке происходит предварительная грубая «сборка», и новый, пока не зрелый и не способный к заражению вирус отпочковывается от клетки-хозяина. После этого начинает свою работу еще один фермент вируса – протеаза. Она «наводит порядок» внутри оболочки нового вируса, после чего тот становится способен инфицировать другую клетку. На этом этапе помешать вирусу окончательно сформироваться могут ингибиторы протеазы.

Вирус поражает не только Т-лимфоциты, но и другие клетки, содержащие СD-4, в том числе клетки с долгим сроком жизни, такие как моноциты и макрофаги, которые могут хранить в себе большие количества вируса и при этом не погибают. Они служат резервуаром вируса, в них он неактивен и неуязвим для существующих противовирусных лекарств. Это одно из главных препятствий к полному выведению ВИЧ из организма.

Как возникает иммунодефицит?

Захватив клетку Т-4, вирус использует ее как «фабрику» для своего размножения. Переполнившись частицами вируса, клетка «взрывается» и погибает. Теряя клетки Т-4, иммунная система перестает справляться с различными инфекциями, которые раньше не представляли для вас опасности.

Иммунный статус определяет количество клеток Т-4 (СD-4) на кубический миллиметр (миллилитр) крови. У человека с неповрежденной иммунной системой иммунный статус, как правило, составляет 800 – 1200 клеток. (У детей количество клеток СD-4 в норме в 2 -3 раза выше, чем у взрослых, то есть при здоровом иммунном статусе оно составляет 2000-3000 клеток). Снижение иммунного статуса до 350 клеток и ниже создает опасность развития угрожающих жизни заболеваний – оппортунистических инфекций.

Рекомендуется проходить обследование на иммунный статус не реже 1 раза в 6 месяцев.

Вирусная нагрузка отражает количество свободных частиц (копий) вируса, циркулирующих в крови. Тест на вирусную нагрузку чаще всего основан на методе полимеразной цепной реакции (ПЦР) и измеряет количество копий РНК вируса. Менее 10 000 копий вируса в 1 мл крови считается невысокой вирусной нагрузкой, больше 50 000 копий – сигнал опасности. Даже самый чувствительный из современных тестов не может определить вирусную нагрузку ниже 50 копий на 1 мл, поэтому, когда говорят, что в результате противовирусного лечения в крови пациента не обнаруживается вирус, это не означает, что вирус исчез, это показатель того, что количество копий на 1 мл крови ниже предела чувствительности используемой тест-системы.

Регулярные обследования на иммунный статус и вирусную нагрузку позволяют:

Оппортунистические инфекции

Они опасны при СD-4 ниже 300.

Профилактика заключается в том, чтобы:

Некоторые возбудители оппортунистических инфекций живут в организме большинства людей, ничем себя не проявляя. И только при низком иммунном статусе они выходят из-под контроля и вызывают опасные для жизни болезни.

Пневмоцистная пневмония

Возбудитель – микроорганизм Pneumocystiscarinii, обитающий повсюду в окружающей среде. Избежать попадания пневмоциста в организм невозможно, поэтому при СD-4 ниже 200 назначают профилактический прием препарата, препятствующего развитию этого заболевания (бактрим, бисептол).

Токсоплазмоз

Возбудитель – внутриклеточный паразит Toxoplasmagondii, вызывающий у людей с СD-4 ниже 100 воспаление головного мозга – энцефалит. Заражение токсоплазмозом может произойти при употреблении полусырого мяса, а также от контакта с пометом кошек. После заражения токсоплазма может долго жить в организме человека, пока снижение иммунитета не позволит инфекции перейти в опасное заболевание.

Туберкулез

Если когда-либо в своей жизни вы заразились микобактериями – возбудителями туберкулеза, у вас высок риск развития этого заболевания. Заражение микобактериями определяют с помощью кожной пробы Манту, ее следует проводить регулярно, не реже 2 раз в год. Если проба положительная (папула более 5 мм в диаметре), назначают профилактическое лечение изониазидом. Избежать заражения микобактериями туберкулеза трудно, поскольку инфекция передается воздушно-капельным путем.

Цитомегаловирус

Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз – ретинит, приводящее к потере зрения. ЦМВ также вызывает заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. Наиболее велик риск при СD-4 ниже 50. При положительной реакции на ЦМВ - антитела и низком иммунном статусе назначается профилактическое лечение (ганцикловир и другие препараты). ЦМВ уже присутствует в организме большинства людей: он чаще всего передается половым путем. Если вы ЦМВ-отрицательны, предохраняйтесь, используя презервативы и безопасный секс.

Грибковые инфекции

Наиболее распространенные грибковые заболевания – кандидозы. Они возникают на любой стадии развития ВИЧ-инфекции и поддаются лечению. При низком иммунном статусе опасен кандидоз пищевода. Не менее опасна другая грибковая инфекция – криптококковый менингит, который возникает при СD-4 ниже 100. В обоих случаях необходимо немедленно начать лечение и не прекращать его даже после исчезновения симптомов.

Бактериальные инфекции

Заражение бактериями при ВИЧ-инфекции может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается, если вы курите или употребляете наркотики. Профилактика пневмоцистной пневмонии помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Бактерии также могут быть причиной тяжелых желудочно-кишечных расстройств.

Вирус герпеса

Такая распространенная инфекция, как герпес, при низком иммунном статусе представляет серьезную проблему. Если вы не заражены, избегайте заражения, которое может произойти половым путем или при контакте с людьми, болеющими активной формой герпеса (в том числе с «лихорадкой» на губах).

Помните:

На любой стадии ВИЧ-инфекции вам нужно избегать употребления сырых яиц, полусырого мяса или птицы, непастеризованного молока. Если у вас есть домашние животные, соблюдайте особую осторожность, когда убираете за ними. Сырая вода, немытые фрукты и овощи, грязные руки – источник опасных для вас инфекций.

Противовирусное лечение

Противовирусные лекарства восстанавливают здоровье и на много лет продлевают жизнь пациентов с ВИЧ-инфекцией. Эти лекарства эффективны только при строгом соблюдении схемы приема – забывчивость и небрежность наносят непоправимый вред.

Назначить лечение может только квалифицированный специалист. В этой книге приводятся лишь общие сведения о применяемых в мире противовирусных препаратах, а также советы пациентам, принимающим противовирусную терапию.

В течение долгого времени противовирусная терапия означала лечение препаратом азидотимидин (AZT), который помогал замедлить размножение (репликацию) ВИЧ в организме. Рано или поздно у вируса вырабатывалась устойчивость к AZT, и лечение переставало действовать. Лечение, при котором применяется только один препарат, называется монотерапией. Дни монотерапии в борьбе с ВИЧ-инфекцией ушли в прошлое. Современное лечение требует комбинированной терапии, то есть одновременного применения 3 или 4-х лекарств.

Как действует противовирусная терапия?

Противовирусные лекарства вмешиваются в жизненный цикл ВИЧ, блокируя действие белков – обратной транскриптазы, протеазы и интегразы необходимых вирусу для размножения.

Противовирусные лекарства.

В арсенале противовирусной терапии имеются основные классы лекарств:

• нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;
• ингибиторы протеазы;
• ингибиторы слияния;
• ингибиторы интегразы.

Правильное применение этих препаратов позволяет значительно замедлить размножение ВИЧ в организме.

Когда назначают противовирусную терапию?

Решение о начале противовирусной терапии принимают, как правило, на основании двух анализов: СD-4 (иммунного статуса) и вирусной нагрузки.

Вирусная нагрузка показывает, насколько активно проявляет себя вирус в крови. Существует много методов определения вирусной нагрузки, и все они дают различные результаты. Важно при каждом обследовании пользоваться одним и тем же методом для одного пациента. Чем выше иммунный статус и чем ниже вирусная нагрузка, тем лучше.

Как правило, ренагрузка выше 100 000. независимо от вирусной нагрузки.

Решение о назначении АРВ-терапии и схеме лечения принимается врачебной комиссией после тщательного обследования пациента при его согласии.

Самое главное, что нужно помнить пациенту!

Одним из самых важных факторов успешного лечения является соблюдение схемы приема. Пациентам приходится принимать большое количество таблеток, строго учитывая последовательность и время приема (до, во время или после еды).

Схемы приема специально рассчитаны так, чтобы постоянно поддерживать достаточно высокий уровень концентрации лекарства в крови, препятствующий размножению вируса. Пропуск или прекращение приема ведет к снижению этой концентрации, что дает вирусу возможность размножаться и приводит к резистентности.

Что такое резистентность и как она возникает?

ВИЧ в организме постоянно размножается, производя сотни тысяч копий вируса в день. При размножении иногда происходят ошибки, называемые мутациями, когда производимые копии вируса отличаются от «родителей». Мутации возникают, только когда вирус размножается: если вирус неактивен, мутаций не бывает.

Некоторые мутации возникают именно в тех белках вируса (обратной транскриптазе и протеазе), на которые направлено противовирусное лечение. В результате мутаций свойства этих белков изменяются, и препараты перестают на них действовать. Это и называется резистентностью.

В отсутствие противовирусного лечения вирусы-мутанты не имеют преимуществ, и их процентное содержание среди других вирусов остается низким. При агрессивном противовирусном лечении, когда размножение вируса полностью остановлено, мутаций вообще не происходит, и резистентность не развивается.

Она может возникнуть только в том случае, если вирус размножается на фоне противовирусного лечения. У вирусов-мутантов, не реагирующих на лекарства, появляется огромное преимущество, их количество стремительно растет, и в итоге в организме начинают преобладать вирусы, не поддающиеся терапии. Вирус, не реагирующий на один препарат, автоматически становится неуязвим и для других аналогичных лекарств – это называется кросс-резистентностью.

Цель комбинированной терапии – полное подавление активности вируса, чтобы не возникла резистентность. Но даже самая эффективная схема лечения не даст результатов, если пациент не будет ее соблюдать с абсолютной точностью. Когда допускается слишком длительный промежуток между приемами лекарства, или когда препарат, который для лучшего всасывания следует принимать натощак, по ошибке принимают после еды, происходит снижение концентрации препарата в крови, что дает вирусу возможность размножаться. При этом выживают те вирусы, которые не реагируют на данное лекарство. Чем больше отклонений от схемы лечения допускает пациент, тем выше опасность развития устойчивых штаммов ВИЧ.

Перед началом противовирусной терапии необходимо тщательно обсудить с лечащим врачом все возможные трудности с соблюдением схемы приема. Составьте план, который поможет вам организовать вашу жизнь в соответствии с требованиями лечения. При появлении побочных эффектов сообщите о них врачу, но ни в коем случае не прекращайте прием препаратов по собственной инициативе: тем самым вы можете лишить себя возможности лечения в будущем, поскольку вирус перестанет реагировать на лекарства. Многие побочные эффекты можно устранить или облегчить; иногда есть возможность заменить препарат, который плохо переносится, на другой аналогичного действия. Но все эти решения должен принимать специалист.

Помните! Опасно сочетать противовирусную терапию с употреблением алкоголя и наркотиков.

Правильное питание

Питание играет огромную роль на любой стадии развития ВИЧ-инфекции: оно укрепляет вашу иммунную систему и создает необходимый запас сил для борьбы с заболеваниями.

При многих болезнях врачи назначают диету, поскольку известно, что еда – первое лекарство. Это верно и при ВИЧ-инфекции. Принципы вашей диеты очень просты: больше калорий! больше белка!

Вам не придется радикально менять привычный рацион. Чтобы получить больше калорий:

Чтобы получить больше белка, нужно в первую очередь помнить, в каких продуктах он содержится. Это:

• мясо
• птица
• рыба
• яйца
• сыр, творог
• орехи
• фасоль
• горох
• бобы

В день рекомендуется есть не меньше трех порций белковых продуктов. Одна порция – это, например:

• 1 куриная ножка
• 2 куриных яйца
• два ломтика сыра
• две горсти орехов

Разумеется, вам также необходим хлеб, картофель, различные каши, макароны, овощи и фрукты, в том числе свежие (две штуки в день, либо два стакана сока), молочные продукты. Если ваш организм не переносит молоко, перейдите на кисло-молочные – кефир, йогурт.

Питаться правильно – не означает тратить много денег на продукты. Помня основной принцип – много калорий, много белка, вы можете составлять полноценный рацион при любых средствах. Добавьте в картофель побольше масла, и вы увеличите ее калорийность. Если нет возможности купить мясо, его с успехом заменят сваренные вкрутую яйца, которые можно употреблять в любом количестве.

Очень важно не допустить потери веса, особенно на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Набрав несколько «лишних» килограммов, вы увеличиваете запас прочности своего организма. Если вам не хочется есть, и вы худеете, забудьте про аппетит: ешьте понемногу через каждые два – три часа, стараясь получить при этом побольше калорий. В этом случае можно не заботиться о разнообразии рациона: если вам хочется есть только пиццу или мороженое 6 раз в день – пожалуйста!

Некоторые недомогания можно облегчить с помощью диеты:

Диарея (понос)

• чтобы не было обезвоживания организма, пейте не менее 8 стаканов жидкости в день;
• возмещайте потерю калия – бананы, картофель, рыба, мясо;
• помогают остановить диарею – рис, манная каша, белые сухари, крекеры, сваренные вкрутую яйца, желе, картофельное пюре, йогурт;
• даже если у вас нет аппетита, ешьте как можно чаще, пусть совсем понемногу;
• еда и напитки комнатной температуры лучше холодных или горячих;
• сократите жиры и откажитесь на время от жареного и острого;
• не ешьте продукты, богатые клетчаткой: сырые овощи и фрукты, орехи, хлеб с отрубями;
• при кишечных коликах и газах не употребляйте горох, фасоль, бобы, капусту, газированные напитки, пиво, жевательную резинку.

Тошнота

• не пропускайте приемы пищи – ешьте понемногу, но часто; 
• ешьте солёное, избегайте очень сладкого;
• на завтрак рекомендуются сухие продукты – тосты, крекеры, кукурузные или овсяные хлопья, мюсли (без молока);
• избегайте жирного и жареного;
• не запивайте еду. Пить можно за полчаса - час до еды, или через полчаса - час после еды;
• после еды не ложитесь хотя бы два часа. Если вам нужно отдохнуть, посидите. Если необходимо лечь, голову приподнять не менее чем на 10 см выше ног.

Когда трудно или больно глотать

• ешьте кремообразные продукты – картофельное пюре, манную кашу, пудинги, мороженое, размятый банан, протертый творог. Все, что можно, размалывайте в миксере или, по крайней мере, нарезайте мелкими кусочками;
• попробуйте детское питание: оно имеет нежную консистенцию и идеально вам подходит;
• если пища полужидкая, ешьте не ложкой, а через соломинку;
• чтобы легче было глотать, запрокидывайте голову назад;
• избегайте острого и горячего; холодная еда и напитки, напротив, могут уменьшить неприятные ощущения. Кислые фрукты и овощи – апельсины, грейпфруты, томаты – раздражают полость рта и горло.

Чтобы не навредить…

ВИЧ не передается через еду, напитки и посуду - не бойтесь заразить своих друзей или домашних, готовя для них пищу. Но вы должны соблюдать определенные правила предосторожности, чтобы кухонная утварь и продукты не стали источниками опасных для вашего здоровья микробов.